肩の注射を専門医が全解説 痛いのは失敗!?

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歌島 大輔
歌島 大輔
スポーツ整形外科医師(非常勤)景翠会 金沢病院
スポーツ整形外科専門医師(川崎市立井田病院・景翠会 金沢病院・さくら通り整形外科 各非常勤医師)として外来診療・手術を行っている。ケガやスポーツ障害という「マイナス」から元通りという「ゼロ」を目指すのではなく、パフォーマンスに変革をもたらす「大きなプラス」を一緒に目指す情報発信やコーチング活動をライフワークとする。

今回は主に整形外科で行われる肩への注射について専門医がまとめて解説したいと思います。

肩の痛みや動きの悪さは様々な原因があり、それに応じて注射を使い分けているわけですが、逆に注射の名前や部位からどういう状態に適応になり、どういう結果・効果を期待するかという解説があると便利かなと思って作成しております。

こんにちは、肩を専門とするスポーツ整形外科医の歌島です。本日も記事をご覧いただきありがとうございます。

それではいきましょう!

肩に注射をする3つのケース

まず肩に注射をする4つのケースについてお伝えします。

それは
* 肩の痛みの原因となる炎症を抑えるため
* 肩の痛みの元にある神経を落ち着かせるため
* 肩の精密検査のため
* 肩に関係なく全身に届くための皮下注射、筋肉注射

これになるだろうと思います。

それぞれについて解説していきます。

1.肩の炎症を抑える注射

このケースが一番多いだろうと思います。

肩の痛みの原因の多くは、どこかに炎症が起こっていることですから、その炎症抑える薬を炎症が起こっているであろう部位に注射するということですね。

これは治療目的の他に、どこが痛みの原因かをはっきりさせるという意味もあります。

ステロイド注射

まず炎症を抑える代表的な薬である副腎皮質ステロイドです。

このステロイドは飲み薬や点滴などで全身に投与、それも長期わたって投与すると様々な副作用が出現します。

  • 全身や顔のむくみ
  • 菌やウイルスに弱くなる
  • 血糖値が上がる
  • 胃潰瘍
  • 血栓ができやすくなる

などなど、挙げればもっとありますが、

肩の炎症を起こしている部位だけ(厳密にだけとは言い切れませんが、全身に回る量は微量です)に注射をする分には、これらの全身性の副作用は多くありません。

僕の経験では糖尿病の患者さんで、血糖値が上がってしまったということはあるので、そこは注意しています。

しかし、他の注射よりも炎症を抑える効果が高いので比較的積極的に行っています。

ただ、注射を打った場所にも繰り返していると副作用が危惧されます。

それは脂肪がかたくなってしまったり、近くの腱や軟骨、骨が弱くなってしまったりということが起こりえます。

そのため、僕の場合は3回を目安に、それ以上は次のヒアルロン酸などに切り替えたりというような方針でやっています。

ヒアルロン酸注射

ヒアルロン酸は美容領域でも潤い成分のような印象をお持ちの方もおられると思います。事実、軟骨がすり減った関節に注射をして潤滑油(油ではありませんが)のような役割を期待して注射が行われます。

ただ、そういった物理的な潤滑油のような効果よりも、シンプルに注射した部位の炎症を抑える効果があることがわかっています。

それはステロイドほど強くはありませんが、ステロイドのような副作用も少ないのでよく行われる注射です。

麻酔薬テスト注射(キシロカインテスト)

もう一つ使うのはキシロカイン、プロカインなど〇〇カインという名前が多い局所麻酔薬の注射です。

注射を打った場所の神経を麻痺させて痛みを感じなくさせる役割があります。

これを炎症部位に打つと、そこが痛みの原因であれば痛みが引きます。

しかし、これだけだと効果が数時間しか持ちませんので、本当の一時しのぎにになりますが、それでも、痛みの原因部位をはっきりさせることは有用です。

これをキシロカインテストと言ったりします。

実際にはキシロカインにステロイドやヒアルロン酸を混ぜて注射して、テストだけじゃなくて、ちゃんと治療にもなるような注射をすることが多いです。

 

さて、次はどこに注射をすることが多いか?という部位の話に移ります。

肩峰下滑液包注射

肩で多いのは肩峰下滑液包(けんぽうかかつえきほう)という部位への注射です。

肩峰下滑液包というのはこちらでも解説しておりますが、こちらでもおさらいです。

肩峰下滑液包炎とは? 専門医解説

2017.03.29

 

肩峰下滑液包炎の基本をおさらい

肩峰(けんぽう)という骨についてはこちらで解説しております。

肩峰の読み方から部位 意味まで解説 by専門医

2017.03.28

肩峰とは肩甲骨の一部で外側に出っ張った部分

肩の外側に峰のように出っ張った部分だから、
肩峰ということ・・・でしょう。

首から肩の先端まで触っていって、
一番外側にでっぱった骨が肩峰です。

この肩峰は肩甲骨の一部です。

画像引用元:肩関節鏡下手術 (スキル関節鏡下手術アトラス)第1版 文光堂

この肩峰ですが、
あえて、外側に出っ張っているのには意味があります。

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三角筋という腕を上げる筋肉の起点

1つは三角筋(さんかくきん)という筋肉が
肩峰にくっついているということです。

三角筋とは
肩の前、後ろ、外側に走っていて、

前から、外から、後ろから
多方向に腕を上げるときに働いてくれる大切な筋肉です。

この筋肉が主に肩峰にくっついて、始まっているわけです。

肩峰の下のスペースに腱板(けんばん)が走行する

さらにもう一つ肩にとって大事なインナーマッスルである腱板筋群(けんばんきんぐん)ですが、これが肩峰の下にあるスペースを走っています。これは肩峰下滑液包炎を理解する上で重要です。

滑液包とは?

次に滑液包(かつえきほう)というものについてですが、この言葉はさらに2つにわけます。

「滑液」と「包」の2つですが、

まず滑液・・・これは、「滑らせる液体」のことだと思ってください。骨が出っ張っているようなところは、その近くに筋肉や脂肪などの軟部組織があっても摩擦が起こってしまいます。

その結果、炎症が起こり痛みが出て、しまいには切れてしまう・・・なんてことにならないようになめらかに滑らせる液体を身体は生み出せるようになっています。

そして、その液体を「包む」場所が滑液包だと言うことです。

シンプルに言うと、骨の出っ張りなどにある、摩擦や衝突を和らげるクッションだと思っていただくといいと思います。

肩峰下滑液包とは?

肩峰と滑液包をご説明いたしましたが、それを足し算すれば肩峰下滑液包がわかります。

肩峰の下にあるスペース、ここは、腱板という大事な筋肉が走っていると言いましたね。つまり、この腱板という筋肉と肩峰の摩擦や衝突(肩峰下インピンジメントと言います)を和らげるクッションが肩峰下滑液包であると言えます。

画像引用元:肩関節外科の要点と盲点 (整形外科Knack & Pitfalls)第1版 文光堂

滑液包に負担がかかると炎症が起こる

ただ、そんなクッションも、負担がかかりすぎれば炎症が起こり、痛みがでます。この炎症自体が身体の防御反応です。

このクッションがなければダイレクトに大事な腱板筋群に炎症が起こり、容易に切れてしまうことになるでしょう。

具体的には滑膜が増えて水が溜まる

そうならないようにこのクッションが防御しつつも、さらに負荷が強いとなれば、クッションが肥大するという防御反応を示します。それは実際には滑液という液体が増えたり、滑膜という膜が分厚くなったりすることを表しています。

滑液包に負担がかかる原因:インピンジメント

滑液包に負担がかかる原因の多くは、インピンジメント症候群という状態です。こちらで詳しく解説しておりますが、

インピンジメント症候群とは?肩専門医が解説

2016.12.12

肩峰や、そこにくっついている烏口肩峰靱帯(うこうけんぽうじんたい)という靱帯と腱板筋群が肩を挙げたり回したりする動きの中で摩擦や衝突が起こることです。

実際はその間にあるクッションである滑液包が板挟みのような状態になってしまっているわけですね。

腱板損傷や肩峰下インピンジメントでもまず最初にトライする注射です。
実際は肩峰下滑液包と言っても、きれいに袋になっている場合と、滑膜という膜が増えて、中がもやもやしている場合があります。
注射するのも滑液包の中でも前の方だったり、後ろの方だったり、いろいろと打ち分けたりしています。

 

腱板粗部注射

腱板疎部というのも比較的炎症が起こりやすい場所です。

腱板というインナーマッスルの筋肉の間にある薄い場所で、薄いからこそ弱いので負担に過剰反応すると考えています。

こちらでも解説しておりますが、おさらいです。

腱板疎部損傷とは?治療法は? 肩専門医解説

2016.12.14
腱板疎部をおさらい

腱板疎部とは腱板と腱板の間の薄いところ

腱板疎部というのは、
腱板の中でも

前方の肩甲下筋腱(けんこうかきんけん)と棘上筋腱(きょくじょうきんけん)の
をいいます。

この間にもやや薄めですがスジがあって、

  • 烏口上腕靱帯
  • 上関節上腕靱帯
  • 関節包

という名前の組織の複合体があって、それを腱板疎部と言っています。

この腱板疎部は腱板のように、
筋肉としての働きではありません。

主に、肩関節の脱臼を防ぐような
肩の安定性に貢献している
と考えられています。

腱板疎部損傷の原因

ときにこの腱板疎部が損傷したり、炎症を起こしたり
肩の痛みを引き起こすことがあります。

その原因としては、

オーバーユース

投球動作などの
スポーツによる使いすぎ、オーバーユース

その他、重いものを持ち運んだり、振り回したりなどの重労働による
使いすぎ

などがあります。

特に肩を酷使する投球動作は
原因になりやすいです。

肩を捻ってしまったなど外傷

もう一つは、
肩を捻ったり、強打したり、
というような一発の強い外傷も原因になります。

脱臼しそうになるような動きも原因になります。

腱板疎部損傷の症状

この腱板疎部ですが、
安定性に貢献していると言いました。

ただ、この腱板疎部損傷だけでは
脱臼しやすくなる
というほどの不安定性がでることは少ないです。

むしろ、小さなわずかな不安定性が出現し、
動かしたとき、スポーツしたときの
肩の痛みというのが典型的です。

痛みの部位は肩の前方

痛みの部位は、
当然、損傷している腱板疎部にあることが多いです。

そこは肩の前方にあります。

烏口突起という肩甲骨の前方に飛び出ている突起を触れられれば、
その外側あたりに位置しているので、
わかりやすいです。

画像引用元:肩関節外科の要点と盲点 (整形外科Knack & Pitfalls)第1版 文光堂

画像引用元:肩関節外科の要点と盲点 (整形外科Knack & Pitfalls)第1版 文光堂

この腱板疎部の注射はこの烏口突起をメルクマールに参考にしながら前から打ちます。

肩関節内注射

関節の中に注射を打つことももちろんあります。

有効なのは関節の中に炎症が起こっている場合ですね。

それは関節唇が損傷している場合、四十肩や五十肩で関節を包む関節包が全体的に炎症している場合などが適応になります。

関節内への注射は前からか後ろから、どちらからでも可能です。

注射が痛い場合のその理由

注射を打つとすごく痛いケースとそうでもないケースに出くわします。

同じ部位に打っているのに患者さんの反応は同じではありません。

それにはいくつか要因があります。

1つは患者さんの要因。
痛みに強いか弱いか。注射が嫌いか、そうでもないか。
注射部位の炎症がそもそも強いかそうでないのか。

もう1つは注射そのものの要因。
針先が腱板や軟骨など通常、薬液がなかなか入らない場所にあるのに無理やり入れてしまうケース。これは完全にダメなやつで、注入するときの抵抗が高いときは針先の位置を変えるのが基本なので、実際にそれをやってしまう医師はほとんどいないはずです。

ただ、炎症を起こしている滑膜がかなりかたかったり、注射している部位の圧力が高い状態でさらに液体を注入することで圧力が高まって痛みが増すということは考えられます。

注射して数時間後や数日後も痛みが増しているケースは注意が必要です。

1つは痛みの原因でない場所への注射になっていた可能性
もう1つは注射の効果以上に刺すことのダメージの方が大きかった可能性

を考えます。

細い針ですから、後者は可能性としては低くて、前者をまず考えて、別の部位に注射を再トライすることも考えますが、注射への恐怖心が高まっている状態ではしばらく注射はやらないということもあります。

2.肩の神経をブロックする注射

肩の神経をブロックする注射も時々ですが行います。

肩の痛みの原因が肩周りの神経にあることが頻度は高くないですがあるんですね。その神経の周りに局所麻酔とステロイドを混ぜた注射をして神経を休ませて、神経とその周りの炎症を抑えることで治療しようということですね。

 肩甲上神経ブロック注射

肩甲上神経ブロック注射はこちらで詳しく解説しておりますが、おさらいします。

肩甲上神経ブロックとは?その方法と意味を専門医解説

2017.04.11
肩甲上神経とは?

肩甲上神経(けんこうじょうしんけい)とは、肩の近くに走る末梢神経の1つです。

末梢神経といえば、他には正中神経とか坐骨神経などが有名ですが、それと同じ種類の神経です。

肩から腕の運動や感覚を司る神経は首から出てきます。そして、肩甲上神経は肩の上あたりで枝分かれして、肩甲骨の凹み(肩甲切痕)を通って、筋肉や関節に入ります。

画像引用元:プロメテウス解剖学アトラス 解剖学総論/運動器 第一版 医学書院

インナーマッスルを動かす神経

主に肩甲上神経は運動神経です。つまり、筋肉に信号を伝える働きがあり、これが働かなくなると、いわゆる「運動麻痺」が起こります。

この肩甲上神経が支配する筋肉は

  • 棘上筋(きょくじょうきん)
  • 棘下筋(きょっかきん)

の2つです。

画像引用元:肩関節鏡下手術 (スキル関節鏡下手術アトラス)第1版 文光堂

肩の重要な腱板筋群(インナーマッスル)の2/4、つまり半分を支配していると言えますので大切ですね。

ただ、アウターマッスルである三角筋を支配するのは別の腋窩神経という神経ですので、肩甲上神経麻痺でも肩を挙げることができる場合もあります。

肩の後ろの感覚にも関係していると言われている

以前は、肩甲上神経には皮枝(皮膚感覚を支配する枝)は存在せず、純粋な運動神経と考えられていましたが、実際に肩甲上神経麻痺の患者さんを診察すると、かなりの頻度で、肩の後ろから外側の感覚低下(しびれや鈍い感じがする)という症状があることがちらほらと報告されています。

少なくとも関節には枝を出している

感覚を司る皮枝の存在は議論中ですが、解剖学的に関節の中に入る枝(感覚神経)は存在します。

関節とは肩鎖関節(けんさかんせつ)肩関節です。

そのため、この神経ブロックはこれらの関節の痛みに対する効果が期待されます。

腋窩神経ブロック注射

腋窩神経ブロック注射についてはこちらで解説しておりますが、

腋窩神経をおさらい

腋窩神経とは末梢神経のひとつ

腋窩神経の腋窩(えきか)ですが、これは要は脇の下(腋の下)のことですよね。

この腋窩部を走る末梢神経(まっしょうしんけい)の1つが腋窩神経です。

腋窩神経は肩に巻き付くように走る

腕に行く神経は首の骨の間から出て、鎖骨の下を通って、脇の下、すなわち腋窩部を通ります。

画像引用元:肩関節外科の要点と盲点 (整形外科Knack & Pitfalls)第1版 文光堂

そんな中で腋窩神経はその腋窩部近くで太い神経から枝分かれして、腋の下を後ろから肩の外へ回り込みます。

腋窩神経の働き

神経の働きを考える上で大切なのは神経の走行(走る位置)です。

つまり、先ほど解説しましたが、腋窩部から肩の後ろから外へ回り込むという神経の走行から、

その神経の走行している領域(肩の外側)の皮膚感覚を支配して、その部位にある筋肉による運動を支配するというのが一般的です。

三角筋という大切な筋肉を支配

まず筋肉で言えば、三角筋を支配するということになります。

三角筋は肩の周りを後ろ、外、前と取り囲むように走る筋肉で、まさに位置としても腋窩神経が支配すべくして支配している筋肉です。

画像引用元:肩関節外科の要点と盲点 (整形外科Knack & Pitfalls)第1版 文光堂

そして、三角筋の前側が働けば、腕が前から上がっていきます(前方挙上)。外側が働けば、外から上がっていきます(外転)。そして、後ろ側が働けば、腕が後ろに上がっていきます(伸展)

多方向に腕を上げるということで、非常に重要な機能を担っているわけですね。

肩の外側の感覚を支配

そして、肩の外側の皮膚感覚を支配していますので、腋窩神経がダメージを受けると、肩の外側にしびれがでたり、痛みが走ったりします。

画像引用元:プロメテウス解剖学アトラス 解剖学総論/運動器 第一版 医学書院

四辺形間隙症候群(Quadrilateral space syndrome)

この腋窩神経に障害が起こる1つの有名な病態として、四辺形間隙症候群(Quadrilateral space syndrome)という診断名があります。

QLSと略されることもある、この症候群についても簡潔に解説します。

四辺形間隙というのは4つの辺に取り囲まれる間隙=スペースのことで、その4つの辺というのは、

  • 上腕三頭筋(じょうわんさんとうきん)
  • 上腕骨(じょうわんこつ)
  • 大円筋(だいえんきん)
  • 小円筋(しょうえんきん)

という筋肉と骨のことです。これらに囲まれたスペースを腋窩神経が走るわけですが、

画像引用元:プロメテウス解剖学アトラス 解剖学総論/運動器 第一版 医学書院

これら筋肉が凝り固まってしまったり、筋肉が肥大しすぎたりなどの原因で腋窩神経を圧迫してしまうことを四辺形間隙症候群と呼んでいます。

注射が痛い場合のその理由

これらの神経ブロック注射が痛い原因としては針先が神経に触れている可能性が一番高いです。それによる神経損傷のリスクもゼロではないので出来る限り細い針を使い、さらに超音波で神経を確認しながら注射をすることもあります。

ただ、多くの場合は、神経そのものをガッツリ刺してしまう前に強い痛みが出現するので超音波までは用いずに慎重に注射をしています。

3.肩の精密検査のため

他には肩の精密検査や特殊な治療のための注射というものもあります。

肩関節造影検査

肩の関節の中にレントゲンやMRIで映る液体を注入することで関節の中の構造をより精密に描出する検査です。

造影剤という液体(生理食塩水や空気を注入することもあります)を関節の中に注射します。そうすることで関節の中が膨らみ、いたんでいる場所がより明瞭に画像(レントゲンやCT,MRI)に写るという仕組みです。

Joint Distension

四十肩、五十肩で関節がカタくなってしまった人に行われる特殊な治療です。
関節がかたくなってしまっている人は関節包という膜が分厚くなっていたり、滑液包という場所がもともとは関節と交通しているのに、癒着によってその交通が遮断されてしまって、関節の中の圧が高まっている状態などが考えられています。

それを開放するために

関節の中に大量の生理食塩水(造影剤も混ぜることが多いです)を注入して癒着などを剥がしてしまおうという処置です。具体的には注射後にさらに肩を動かすことで剥がしていきます。

4.筋肉注射や皮下注射

肩の治療でないことが多いですが、全身への注射として肩の皮下脂肪や筋肉(三角筋)に注射をすることがあります。

一般的には予防接種の注射が一番身近かもしれません。

注射が痛い場合のその理由

これら皮下注射や筋肉注射はそもそもある程度は痛いものですが、強い痛みや肩や腕のしびれ、動かしにくさが続く場合はもしかすると神経に影響が出ている可能性もあります。

ご心配であればまず注射を受けた病院でご相談してみてください。一般的には整形外科の診察を勧められると思います。

まとめ

今回は肩関節の注射を全般的にまとめてみました。
注射したけど全然効かないという場合はもしかしたら、注射の部位や方法が適切でない可能性もあります。
少しでも参考になりましたら幸いです。

肩の痛み、障害というマイナス状態からゼロに戻すだけでなく、さらにプラスへ持っていく方法や考え方についてはメールマガジンで解説していますので、興味が持っていただけましたらご登録をお願いします。

 

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