肩が外れる癖の治し方 手術やリハビリを専門医解

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歌島 大輔
歌島 大輔
スポーツ整形外科医師(非常勤)景翠会 金沢病院
スポーツ整形外科専門医師(川崎市立井田病院・景翠会 金沢病院・さくら通り整形外科 各非常勤医師)として外来診療・手術を行っている。ケガやスポーツ障害という「マイナス」から元通りという「ゼロ」を目指すのではなく、パフォーマンスに変革をもたらす「大きなプラス」を一緒に目指す情報発信やコーチング活動をライフワークとする。

 

こんにちは、肩を専門とするスポーツ整形外科医の歌島です。本日も記事をご覧いただきありがとうございます。

それではいきましょう!

肩が外れる状態の基本をおさらい

肩が外れる=脱臼とは?

肩脱臼とは、
肩が外れることを言うわけですが、

実際には肩と言っても、
肩にはいくつか関節があります。

いわゆる肩関節は

肩甲上腕関節(けんこうじょうわんかんせつ)という、
肩甲骨と上腕骨からなる関節のことを言います。
細かく言うと
肩甲骨関節窩(けんこうこつかんせつか)という
受け皿と、
上腕骨頭というボールからなる関節です。

画像引用元:肩関節鏡下手術 (スキル関節鏡下手術アトラス)第1版 文光堂

画像引用元:肩関節鏡下手術 (スキル関節鏡下手術アトラス)第1版 文光堂

他には、肩鎖関節という
肩甲骨と鎖骨からなる関節もあります。

他にもいくつか関節に類するモノがありますが、
代表的なのはこの2つですね。

正確には肩甲上腕関節脱臼

そういう意味で、
正確に表現すると

肩甲上腕関節脱臼のことを
一般に肩脱臼と言います。

肩は4方向に外れるがほとんどが前方脱臼

肩の脱臼は
* 前方脱臼
* 後方脱臼
* 上方脱臼
* 下方脱臼

と4種類ありますが、
ほとんどが前方脱臼です。

X-ray anterior shoulder dislocation

X-ray anterior shoulder dislocation

つまり、上腕骨頭が前に外れます。

それにはいろいろ理由がありますが、

関節窩という
肩甲骨側の受け皿の形が、
上下に長い楕円形をしていて、

さらに、やや前に傾いている

画像引用元: Philipp N et al:Anterior Glenohumeral Instability: A Pathology-based Surgical Treatment Strategy. AAOS 2014

画像引用元: Philipp N et al:Anterior Glenohumeral Instability: A Pathology-based Surgical Treatment Strategy. AAOS 2014

ということが大きな要因です。

肩脱臼と亜脱臼の違い

ちなみに脱臼と亜脱臼の違いですが、

脱臼は
完全に関節の適合性が失われた状態

つまり、
肩甲骨の関節窩と
上腕骨頭がまったく接していない状態
これが脱臼で、

亜脱臼は、
それに至る前で、少し前や後ろなどに
ズレてしまって、

症状としては、
外れた感じ(脱臼感)があるが、
すぐに入った(整復された)ような状態が
典型的な亜脱臼です。

肩の外れる癖とは?

肩の外れ癖

というのはよく聞く話だと思います。

これを反復性肩関節脱臼と言いますが、

これは、初回の脱臼後に、
日常生活やスポーツ活動の中で、

特に外傷などなくても、
ちょっとした肩の動きで外れてしまう。

という状態です。

肩関節不安定症とも言います。

肩が外れる状態がクセになるメカニズム

関節窩(受け皿)を深くする関節唇

関節窩(かんせつか)という
浅い受け皿に、

上腕骨頭(じょうわんこっとう)という
ボールが乗っている

これが肩関節の骨と骨の構造上の関係です。

非常に不安定です。

その受け皿を取り囲むように
比較的硬めの軟骨組織が
受け皿に深さを与えて、
ボール(上腕骨頭)が簡単に
転がり落ちない(脱臼しない)ようにしている

それが関節唇(かんせつしん)です。

画像引用元: Philipp N et al:Anterior Glenohumeral Instability: A Pathology-based Surgical Treatment Strategy. AAOS 2014

画像引用元: Philipp N et al:Anterior Glenohumeral Instability: A Pathology-based Surgical Treatment Strategy. AAOS 2014

さらにこの関節唇と上腕骨を
繋いでいる関節上腕靱帯(かんせつじょうわんじんたい)
というものが外れないように防ぐ大事なはたらきをしています。

バンカート損傷は関節唇損傷

肩が外れたときに、
この関節唇が関節窩から剥がれてしまう

これをバンカート損傷といいます。

画像引用元: Philipp N et al:Anterior Glenohumeral Instability: A Pathology-based Surgical Treatment Strategy. AAOS 2014

画像引用元: Philipp N et al:Anterior Glenohumeral Instability: A Pathology-based Surgical Treatment Strategy. AAOS 2014

そして、この剥がれてしまった
関節唇は
自然とはなかなかくっつかないので、

バンカート病変となって、

肩の受け皿(関節窩)の前方が緩く
になってしまいます。

それが肩の脱臼がクセになる
大きな原因です。

この関節唇とそこに連続する靱帯は
どちらも筋肉ではないので、

いくら脱臼を防ごうと
周りの筋肉を鍛えても、

肩の外れ癖はなかなか治せないわけです。

ということで、手術が選択肢に
なってくるわけですね。

ヒルザックス病変について

バンカート損傷と並び、
関節が外れる時にできる損傷、病変として、

ヒルザックス病変というものがあります。

バンカート病変が肩甲骨の受け皿側の問題だったのに対し、
こちらは上腕骨側です。

肩が前方に外れたときに、
上腕骨の後方と肩甲骨関節窩の前方が
はまり込むような状態になります。

その結果、上腕骨の骨頭後方が
削れてしまう

これをヒルザックス病変と言います。

画像引用元:肩関節外科の要点と盲点 (整形外科Knack & Pitfalls)第1版 文光堂

画像引用元:肩関節外科の要点と盲点 (整形外科Knack & Pitfalls)第1版 文光堂

このヒルザックス病変が幅広くできてしまうと、

肩を外旋していったときに、
このヒルザックス病変を支点に、
また外れてしまう

ということが起こります。

肩が外れたときの典型的症状・痛み

肩が脱臼してしまったときの
典型的な症状は

以下の2つです。

動かせない肩の痛み

まず想像の通り、
動かせないくらいに痛いです。

man suffering from neck or shoulder pain isolated on gray background

身体の位置をちょっと変えて、
肩が少し動いただけで
激痛が走ったりします。

腕を下ろして逆の手で支えていてる患者さんが多いですが、
外れたときの姿勢によっては腕を下ろせない人もいます。

何にしろ、少しでも動かせば痛くて、
こわくて動かせないというのが典型的です。

肩の外側の痩せた外観

脱臼してしまうと、
もともとある位置に
上腕骨頭がないので、

肩の外側の膨らみが
外観上もなくなっています。

肩の脱臼で注意すべき症状

この肩の脱臼において
注意すべき症状があります。

肘から先のしびれや手指の動きの悪さ

それは肘から先のしびれや
手指の動きに悪さ

またはまったく動かしていないのに、
電気が走るような肩の外側の痛みです。

これらは脱臼によって
神経を損傷してしまっている、
神経を圧迫してしまっているなど、

なんらかの神経障害を疑う所見で、
より急いで脱臼を整復しないといけません。

肩が外れる癖の治し方

肩脱臼を防ぐリハビリ

関節唇とそこに連続する靱帯は
どちらも筋肉ではないので、

いくら脱臼を防ごうと
周りの筋肉を鍛えても、

肩の外れ癖はなかなか治せない

ということを解説しましたが、

そういう意味では、
肩脱臼をリハビリで防ぐのは無理

と一言で片付けてもいいわけですが、

それでも、少しでも再脱臼の確率を下げる、
もしくは、手術後により確率を下げる

という目的でのリハビリはやはり重要です。

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補強としてのインナーマッスルトレーニング

鍛えられる肩の安定化組織としては
肩のインナーマッスル、
別名、腱板筋群があります。

画像引用元:肩関節鏡下手術 (スキル関節鏡下手術アトラス)第1版 文光堂

画像引用元:肩関節鏡下手術 (スキル関節鏡下手術アトラス)第1版 文光堂

これらの筋肉は肩の深いところにあって、
収縮することで、
上腕骨頭を関節窩に押しつける力(求心力)
を生み出します。

その結果、肩は安定しますので、

このインナーマッスルのトレーニングは重要です。

このトレーニングについては
こちらの記事をご参照ください。

野球肩におけるインナーマッスルの重要性とトレーニング法を専門医解説

2016.12.21

肩甲骨トレーニング

もうひとつは、
肩関節の無理な動きで外れますから、

相対的に肩関節に負荷をかけないために、

肩甲骨を大きく動かせるフィジカルを
作り上げる
ということです。

代表的な肩甲骨トレーニングは
こちらのCATというトレーニングですね。

体幹を使って腕を後ろに持っていかない

また様々なスポーツ動作、
日常生活動作の中で、

腕を後ろにもっていかなきゃいけない、
もっていかれてしまう

そんなケースはあります。

そのときに、体幹の回旋、スピンを使って、
相対的に腕を後ろにしないという
身体のクセをつける

これはすごく効果的です。

こちらの動画はその最たるものです。
※facebookマークをクリックしてfacebookに移動すると
動画をご覧いただけます

この中年男性は、
身体をスピンさせなければ、
ほぼ確実に腕をもっていかれて、
脱臼していたでしょう。

手術をしない限り根本が修復されることは少ない

多くの場合は

関節唇損傷が治らなかった→反復性肩関節脱臼

ということですから
多くの反復性肩関節脱臼には手術が必要

ということがわかると思います。

肩の外れ癖の手術方法

それでは肩の脱臼がクセになってしまった場合に
どのような手術方法があるのか
ご紹介していきます。

【バンカート法】関節唇を修復

まずバンカート損傷を修復する
というのが一番基本的な手術です。

骨から剥がれた関節唇を
もとの骨、

つまり肩甲骨の関節窩にくっつけるように修復
するわけですが、

そのために関節窩という骨に
糸付きのネジを挿入して
(最近は糸だけ骨に挿入することもあります)

その糸で関節唇を
いい緊張状態(ゆるゆるでない状態)で、
縫い付けます。

画像引用元:肩関節外科の要点と盲点 (整形外科Knack & Pitfalls)第1版 文光堂

画像引用元:肩関節外科の要点と盲点 (整形外科Knack & Pitfalls)第1版 文光堂

これは関節唇の損傷の程度によりますが、

糸を4−5本使うことが多いです。

画像引用元:肩関節鏡下手術 (スキル関節鏡下手術アトラス)第1版 文光堂

画像引用元:肩関節鏡下手術 (スキル関節鏡下手術アトラス)第1版 文光堂

【レンプリサージ】ヒルザックス病変を棘下筋で覆う

ヒルザックス病変が
外れ癖の一因になり得る

ということを解説いたしました。

バンカート損傷を修復しても、
ヒルザックス病変が大きく、
外れやすい状態が残る場合は、

このレンプリサージ
というものを行うことが多いです。

このレンプリサージは、
削れてしまったヒルザックス病変に

そのすぐ表層を走る
棘下筋、小円筋を縫着(縫い付ける)する
という方法です。

画像引用元:Hill-Sachs "Remplissage": An Arthroscopic Solution for the Engaging Hill-Sachs Lesion ; Arthroscopy, vol 24, No 6, 2008

画像引用元:Hill-Sachs “Remplissage”: An Arthroscopic Solution for the Engaging Hill-Sachs Lesion ; Arthroscopy, vol 24, No 6, 2008

そうすることによって、

ヒルザックス病変がまたはまり込んで
脱臼してしまうのを防ごうということですね。

【烏口突起移行術】スジ付き骨を移動して前の壁を作る

ラグビーやアメリカンフットボールなどの
コリジョンスポーツ、
また、柔道などの格闘技系のような

再脱臼のリスクが高いモノ

手術をしたのに再脱臼してしまったケースには

より強力に脱臼を防ごうと言うことで、

烏口突起という骨の一部を
受け皿である関節窩の前方に移行して、

前方の壁をつくるような
イメージの手術を行います。

画像引用元:肩関節鏡下手術 (スキル関節鏡下手術アトラス)第1版 文光堂

画像引用元:肩関節鏡下手術 (スキル関節鏡下手術アトラス)第1版 文光堂

画像引用元:肩関節鏡下手術 (スキル関節鏡下手術アトラス)第1版 文光堂

画像引用元:肩関節鏡下手術 (スキル関節鏡下手術アトラス)第1版 文光堂

この烏口突起には
共同腱と呼ばれる
烏口腕筋、上腕二頭筋短頭という筋肉の腱が
くっついていますので、

その腱が前方に張り出すことによる、
外れ防止作用も期待しています。

関節鏡下手術と直視下手術の違い

ここまで説明したうち、

バンカート法とレンプリサージは
関節鏡下手術が主流になっています。

画像引用元:肩関節鏡下手術 (スキル関節鏡下手術アトラス)第1版 文光堂

画像引用元:肩関節鏡下手術 (スキル関節鏡下手術アトラス)第1版 文光堂

関節の中での手術は
関節鏡がかなり有利です。

直視下手術、つまり、
傷をしっかりあけて、直接中をみる手術は
関節の中をみるために、

筋肉を裂いて、
肩甲下筋というインナーマッスルを切って
侵入しないといけません。

その侵襲、ダメージは見逃せないモノです。

それが必要ないということだけで、
関節鏡のアドバンテージは大きいと
言えるでしょう。

当然、傷そのものも小さくなります。

関節鏡のデメリットは、
手術習得までにすこし時間がかかる
ということです。

その結果、手術ができる整形外科医は
そんなに多くはありません。

 

そういう意味では、
烏口突起移行術も関節鏡でやられる先生も
いらっしゃいますが、

技術的に難しく、

これについては多くの医師が
直視下に行っています。

手術によるダメージを小さくしたいということを
優先するあまり、
慣れない関節鏡で無理をしてしまうのは
本末転倒で、

一番治したい部分が不十分になったり、
ものすごく時間がかかったりしてしまうことになりかねません。

まとめ

肩の外れ癖についての基本をまとめました。

少しでも参考になりましたら幸いです。

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当サイト管理人の歌島は関東の複数の病院で診療を行っております。

おかげさまでたくさんのご相談をいただいております。どうしてもゆっくり時間をかけて1人1人と向き合えないのが悩みですが、それでも、患者さんの希望、理想的にはゴールをできるだけ掴んで、お手伝いできること・ご提供できることを常に探しながら診療しております。

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