腱板の再断裂をしたら必ず再手術?肩の専門医が解説します

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歌島 大輔
歌島 大輔
スポーツ整形外科医師(非常勤)景翠会 金沢病院
スポーツ整形外科専門医師(川崎市立井田病院・景翠会 金沢病院・さくら通り整形外科 各非常勤医師)として外来診療・手術を行っている。ケガやスポーツ障害という「マイナス」から元通りという「ゼロ」を目指すのではなく、パフォーマンスに変革をもたらす「大きなプラス」を一緒に目指す情報発信やコーチング活動をライフワークとする。

今回は腱板断裂の中でも、一度手術で修復したのに再度切れてしまう「再断裂」についての記事です。

 

腱板断裂という肩のインナーマッスルのスジの断裂に対して、手術をして縫合・修復することが多いわけですが、

この腱板断裂は骨とスジをつなぎ止める手術なので、くっつくのに時間がかかったり、くっつかなかったりすることがあります。

その結果、せっかく縫ったけれども、術後MRIなどで調べてみると切れてしまっている。つまり、再断裂してしまうことがあります。

そうなった場合にでは再手術をして縫い直さないといけないのか?ということになりますが、そこはケースバイケースです。

どういったときに再手術になって、どういったときに再手術しなくていいのか?ということについて解説していきたいと思います。

 

こんにちは、肩を専門とするスポーツ整形外科医の歌島です。本日も記事をご覧いただきありがとうございます。

それではいきましょう!

肩腱板断裂の手術法をおさらい

今回は肩腱板断裂の中でも
完全断裂の手術についてのおさらいです。

そもそも腱板断裂ってなに?っていう部分についてはこちらもご参照ください。

肩腱板損傷に特徴的な症状はあるのか? 肩専門医解説

2016.12.11

 

シンプルに切れてしまった腱を
もともとの骨に縫い付ける、
ということが「腱板手術」もしくは
「腱板修復術」と言います。

この腱板手術には
直視下と関節鏡視下の2種類があります。

それぞれメリット、デメリットがありますので、
解説いたします。

【直視下腱板手術】直接傷をあけて縫う

直視下の場合は、
皮膚を5–6cm切って、
三角筋というアウターマッスルを
裂くようにして、一部、切って、
腱板断裂部を直接みえる状態で手術をします。

画像引用元:肩関節の手術 整形外科手術イラストレイテッド 初版 中山書店

画像引用元:肩関節の手術 整形外科手術イラストレイテッド 初版 中山書店

メリットは比較的簡便

メリットは手術時間が短いこと
手術する医師による技術の差が出にくいこと

が言われています。

デメリットは手術によるダメージや観察範囲の狭さ

しかし、手術創が大きいことや、
三角筋という損傷していないアウターマッスルに
ダメージが加わってしまうことは
デメリットと言えます。

そのため、術後の痛みや、可動域の回復が、
関節鏡手術より劣ると考える人も多いです。

また、直接見える範囲というのは、
限られていて、

特に関節の中は腱板の断裂の大きさによって、
多少見えることもあれば、
全然見えないこともあります。

これは関節鏡との大きな違いで、
より微細なレベルの関節内の異常
(腱板関節面断裂や関節唇損傷)などは
直視下手術では発見すらできないこともある

と言えます。

【関節鏡視下腱板手術】内視鏡で縫う

それに対して、

関節鏡視下腱板手術では、
関節鏡という内視鏡を用います。

ペンよりも細い筒型のカメラを
関節の中や滑液包の中に挿入するわけですが、

画像引用元:肩関節鏡下手術 (スキル関節鏡下手術アトラス)第1版 文光堂

画像引用元:肩関節鏡下手術 (スキル関節鏡下手術アトラス)第1版 文光堂

胃や腸のように、
穴(口やお尻の穴)があるわけではありません。

そのため、小さく
1cmくらいは皮膚を切開して、
関節鏡や手術用の鉗子(はさみやメスなど)を
挿入して手術をします。

メリットは手術ダメージが少ない、観察範囲が広い

メリットは直視下腱板手術のデメリットが
そのままメリットと言えます。

三角筋という筋肉を大きく裂いたり、
切ったりする必要がないことでダメージが少ないこと。

また、関節内も含めて、
様々な方向から様々な部位を観察できることによる、
病態の把握ができ、見逃しが減ること。

これがメリットと言えるでしょう。

 

デメリットは術者の習熟が必要

デメリットは、これまた直視下のメリットの裏返しです。

関節鏡を使うと、
直視下よりはどうしても少し時間がかかります。

僕自身も関節鏡手術を
毎週のように執刀させていただいておりますが、

手術時間は1–2時間くらいかかります。

しかし、直視下手術では30分くらいで
慣れれば縫合できます。

また、関節鏡手術で1–2時間と言いましたが、
経験の浅い医師になると、
3時間以上かかることもあります。

関節鏡手術の方が、
技術的には難しいと言えます。

そのため、手術する医師によって、
治療成績に差が出る可能性があります。

 

腱板断裂の手術をしたのに再断裂ってどういうこと?原因は?

腱板と骨がくっつくという難しさ

冒頭でも述べましたが、

腱板断裂の手術は腱というスジと骨がくっつかないといけません。
スジとスジ、骨と骨がくっつくのは比較的容易ですが、スジと骨という違うものがくっつくというのは簡単ではありません。

そのため、くっつくまでに時間がかかります。

 

骨折は1.5ヶ月くらいでかなりくっついてくれますが、腱板と骨ということで言えば、1.5ヶ月くらいでくっつき「始める」くらいのイメージです。そして、3ヶ月くらいで筋肉に負荷をかけても大丈夫と言えるくらいのくっつきになります。

それまでは縫った糸でしっかりと骨にスジを固定しておかないといけませんが、その過程で、腱板(スジ)がちぎれてしまったり、糸が切れてしまったりすることがあります。

この結果、再断裂という状態になります。

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腱板断裂の手術ですべて完璧に縫えているとは限らない

また、もともと最初の手術において、完璧に腱板を骨に固定できないこともあります。

これは腱板断裂が重症で、腱板をいくら引っ張っても元々くっついていた骨まで届かないことがあります。

 

その場合は部分修復という状態になります。
(太ももの筋膜を移植したり、人工の靭帯のようなモノを使うこともあります。)

 

一部は切れた状態だが、一部は縫えた状態ですね。

この状態で術後にMRIを撮ってみると、当然、一部は腱板断裂の所見が見られます。これは再断裂とは言わないかもしれませんが、こういった部分修復になってしまいそうな重症の腱板断裂の再断裂の確率は高いと言われています。

腱板が再断裂した場合は必ず再手術か?

では腱板が再断裂してしまった場合は再手術をしないといけないのか?というお話に移ります。

再断裂と言っても、どの程度の再断裂かしっかり把握する

まず再断裂の程度を評価するということですが、

画像引用元:肩関節鏡下手術 (スキル関節鏡下手術アトラス)第1版 文光堂

画像引用元:肩関節鏡下手術 (スキル関節鏡下手術アトラス)第1版 文光堂

部分修復になった場合は特にそうですが、手術前と手術後のMRIを丁寧に比べる必要があります。これは主治医の仕事ですが、

  • 手術前よりも大きく再断裂してしまった場合
  • 手術前と同じレベルに完全に戻ってしまった場合
  • 手術前よりはくっついている部分がある場合

と少なくとも3段階の評価をします。

肩のはたらき(筋力、可動域など)や痛みの回復を評価

さらに肩のはたらきとして、筋力や可動域(動かせる範囲)や痛みの回復具合を調べます。

また日常生活やスポーツ動作などにおいてできることとできないことをハッキリさせます。

再手術は一般的には厳しい戦いになる

このように画像と実際の肩のはたらき、症状を総合的に判断して、再手術が必要と考えれば、主治医から提案があるでしょう。

 

しかし、最初の手術でもできうるベストな手術をしたはずですから、それで再断裂してしまったということは、腱板の状態としてはなかなか厳しい状態であると考えられます。

それをもう1度手術して、次はくっつくのか?というと、それは難しいかもしれません。

 

そこで、太ももの筋膜を移植したり、人工の靭帯などで補強したり・・・
それどころか腱板の修復は断念して、人工関節を入れる手術に切り替えたりと、大変な手術になる可能性もあります。

実際に再断裂はときに起こっているが、再手術は少ない

ですから、再断裂が起こってしまったら、即イコール再手術とはならず、むしろ、再断裂していても、症状は手術前より改善しているから、リハビリテーションを中心に手術せずに治療していきましょうというケースのが方が多いです。

まとめ

今回は腱板の再断裂ということについて、そのメカニズム、原因と起こってしまったときの再手術の考え方について解説いたしました。

腱板というスジを元通りに治すことが最終かつ最優先目標ではなく、肩という関節をよくする(痛みなく幅広く動かせ、力も入る)ことが最終かつ最優先目標ですから、そこを履き違えずに、腱板の治療もしていくことになります。

もちろん、その肩の機能や痛みにおいて腱板は大事な役割を果たしているので、完全に修復できるモノならしておいたほうがいいというのが僕の意見ですが、それでも、再断裂をしてしまった場合は、より全体を見て、再手術をしないといけないかを判断しています。

少しでも参考になりましたら幸いです。

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おかげさまでたくさんのご相談をいただいております。どうしてもゆっくり時間をかけて1人1人と向き合えないのが悩みですが、それでも、患者さんの希望、理想的にはゴールをできるだけ掴んで、お手伝いできること・ご提供できることを常に探しながら診療しております。

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