鎖骨遠位端骨折とは? リハビリ含め治療法を解説

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歌島 大輔
歌島 大輔
スポーツ整形外科医師(非常勤)景翠会 金沢病院
スポーツ整形外科専門医師(川崎市立井田病院・景翠会 金沢病院・さくら通り整形外科 各非常勤医師)として外来診療・手術を行っている。ケガやスポーツ障害という「マイナス」から元通りという「ゼロ」を目指すのではなく、パフォーマンスに変革をもたらす「大きなプラス」を一緒に目指す情報発信やコーチング活動をライフワークとする。

今回は鎖骨遠位端骨折(さこつえんいたんこっせつ)のリハビリのポイントを中心に解説いたします。

鎖骨遠位端骨折というのは鎖骨骨折の中でも少し特殊でリハビリも含めて肩関節の一つとして骨折部位を捉えて、治療、リハビリをしていく必要があります。

ご自身が鎖骨骨折をしてしまって、それが肩寄りの場所だとしたら、鎖骨遠位端骨折の可能性がありますので、正確な病名を聞いてみましょう。

こちらでは鎖骨遠位端骨折とは?というところから、特有のリハビリポイント(禁忌など)、さらには手術などの治療法、骨折の分類や全治期間まで解説していきます。

こんにちは、肩を専門とするスポーツ整形外科医の歌島です。
本日も記事をご覧いただきありがとうございます。

それではいきましょう!

 

肩の骨折後リハビリの基本まとめ

肩の骨折後のリハビリの基本

肩周囲の骨折のリハビリテーションにおいて、
まず押さえておきたい基本についてお伝えしたいと思います。

肩は拘縮しやすい

一番は肩の関節は拘縮しやすいということです。カタくなってしまうということですね。

この肩の拘縮予防が骨折後のリハビリにおいてまず考えたいものです。

それを防ぐにはできるだけ早くから肩をどんどん動かしたいのですが、それは逆に骨折がズレてしまうという最悪のリスクがあります。

そのため結局は、骨折がズレるリスクが少ないくらいにくっつくまで待つか、
もしくは動かしても大丈夫なくらいに手術で骨折部を固定する(内固定と言います)までは動かせません

骨折が転位せずに、でも、拘縮しないようにギリギリのラインで早めに動かすリハビリをする

という、絶妙なバランス感覚を要します。

肩関節は完全な外固定がほぼできない

他の関節と違って、肩関節はギプスや副え木(シーネ)のようなものでの外固定ができません。まぁ巻こうとこうと思えば巻けなくはないのですが、肩を固定するには腕と体幹を一緒にしないといけないので、身体ごと巻かないと固定できないわけです。ですから、現実的ではありません。

そのため結局、三角巾などで固定・・・というか、固定とまでは言えないので、安静というか・・・という治療が基本です。

三角巾にさらにバストバンドという胸用コルセットみたいなものを腕ごと巻いたり、ストッキネット・ベルポー固定と呼ばれるような、固定性を多少高めた方法があります。

ストッキネット・ベルポー固定
これを1人でやるのはちょっと厳しいかもしれません。画像引用元:肩関節外科の要点と盲点 (整形外科Knack & Pitfalls)第1版 文光堂

リハビリ方法:積極的な可動域訓練

骨折が転位せず、でも、カタくならないようにできるだけ早く可動域訓練をする

という絶妙なバランスでのリハビリが必要と解説しましたが、そういう意味、骨折部が大丈夫と判断すれば肩は積極的に動かして、可動域訓練をしていくことが必要になります。

その基本種目の振り子運動訓練と、自動他動という可動域訓練の大切な概念をお伝えします。

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肩の可動域訓練:振り子運動訓練

振子運動訓練と呼ばれるリハビリが肩の可動域訓練の基本と考えています。当サイトでも何度も紹介していますが、重力や慣性力を使って、力を抜くことができるのが一番のメリットです。力を抜くと筋肉によって骨や骨折部が引っ張られる力を軽減出来るので骨折部にも安全性が高いんですね。

またさらに、上腕骨の長軸方向に牽引力、つまり引っ張られる力が加わるので骨折が転位しにくいという作用も期待できます。

自動可動域訓練(じどうたどういきくんれん)と他動(たどう)可動域訓練の使い分け

肩の周囲の骨は肩甲骨(肩峰、肩甲棘、烏口突起・・・)、鎖骨、上腕骨大結節、小結節と筋肉の重要な付着部がたくさんあります。

そういった部分の骨折で、自分の筋力を使って肩を動かそうとすると、筋肉の付着部である骨を引っ張ることになり、場合によっては、骨折が転位してしまう原因になります。

そのため肩の場合はまず他動可動域訓練を先にやって、自動可動域訓練は徐々に開始することが多いです。

可動域訓練とはそのままの意味で、動かせる(可動)範囲(域)を広げる(拡大)ように訓練するということで、

「他動」可動域訓練とは「他動」つまり、他の人、もしくは他の手(自分の逆の手)などで動かしてあげる・・・つまり、関節が何かしらの力によって「動かされる」状態での可動域訓練です。

その逆が「自動」可動域訓練です。自分の力、筋肉の力で関節を「動かす」可動域訓練です。最終的には自分で動かせる必要がありますので、の自動可動域訓練も大切なのですが、骨が不安定な状態で自動可動域訓練をするのは少しリスクがあるといえます。

 

鎖骨遠位端骨折とは?

まず鎖骨遠位端骨折とは?ということです。

ご自身の鎖骨は触ることができると思いますが、それを肩の方にたどっていくと、かなり外側まで鎖骨があることがわかります。

途中で肩甲骨の一部である肩峰(けんぽう)が触れますが、この肩峰と鎖骨の間を肩鎖関節といい、その周辺の鎖骨を鎖骨遠位端といいます。

画像引用元:肩関節外科の要点と盲点 (整形外科Knack & Pitfalls)第1版 文光堂

遠位というのは身体の中枢から「遠い位置」という意味です。

鎖骨遠位端骨折のリハビリポイント

この鎖骨遠位端骨折のリハビリテーションにおけるポイントを解説いたしますが、その前に鎖骨遠位端骨折の特徴を挙げておきます。

  • 鎖骨遠位端は平べったい骨で骨癒合(くっつき)に時間がかかる
  • 鎖骨遠位端骨折でズレてしまうと整復位置の固定が外からでは難しい

鎖骨の骨幹部(真ん中より)の骨折だと、鎖骨バンド(クラビクルバンド)というものである程度、整復位置をキープでき、かつ、非常に骨癒合がいいのが骨幹部なんですが、鎖骨遠位端はそのどちらもデメリットになってしまっています。

鎖骨遠位端骨折が癒合する前の不安定期

鎖骨遠位端骨折がくっつく前、癒合する前の特にまだ不安定な時期は骨がしっかりくっつく環境を整えることと、ズレないようにすることが大切です。

そういう意味では骨折部がズレてしまいかねない動き、リハビリが禁忌になります。

そして、もしズレがある程度大きかったり、大きくなってきてしまえば手術を検討します。

最初は肩の90°以上の挙上が禁忌

まず鎖骨遠位端は肩に近い位置の骨折なので、肩甲骨の動きがダイレクトに伝わります。

そのため初期は肩を90°以上挙げるような動きは肩甲骨が大きく動き出しますので禁忌にすることが多いです。

肩甲骨の過剰な動きは危険

同様に肩甲骨をいろんな方向に動かすことは、他の場所の骨折であればむしろ積極的にやりたいことですが、鎖骨遠位端骨折の場合は、最初は控えるべきです。

腕の重みを減らす必要あり

鎖骨遠位端骨折は主に上下にズレます。それは鎖骨の中枢側は首からの筋肉である僧帽筋で上に引っ張られ、逆に片側の骨は肩甲骨から腕の重みで下がります。

ここで僧帽筋の作用はどうしようもないので、腕の重みで下がってしまうのを防ぐ必要があります。

それには三角巾や装具などでしっかりと腕、特に肘の部分を上に持ち上げた状態をキープすること。リハビリの時も重力がダイレクトにかからないように寝た状態やることなどが勧められます。

最初は三角巾内振子運動がオススメ

そういう意味で最初に取り入れるべきリハビリは三角巾で腕の重みを十分にリセットした状態で、振り子運動をするというリハビリです。

三角巾内振り子運動といいます。

おさらいで動画をご紹介した振り子運動を三角巾でつったままやるということですね。

鎖骨遠位端骨折が癒合してきた安定期は積極的に動かす

そして、鎖骨遠位端骨折がくっついてきて、ズレるリスクが減ったと判断すれば、積極的に動かします。

肩の周囲の骨折は肩関節がカタくなりやすい関節であるため、リハビリを積極的にやる必要があります。それは鎖骨遠位端骨折でも例外ではありません。

肩関節のリハビリについてはこちらの記事もご参照ください。

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鎖骨遠位端骨折はレントゲンで癒合が確認できるまでは時間がかかる

そうは言っても、鎖骨遠位端骨折は骨のくっつき(骨癒合)に時間がかかると述べましたとおり、レントゲンで骨がくっついてきたなという所見が見えるのが遅いです。

ですから、それを待ってリハビリを開始するとなると、肩がカタくなってしまうリスクが高いです。

そういう意味では骨折部位の痛み、圧痛(押しての痛み)、動かしての痛みというようなものも総合的に判断して、リハビリの開始を決めていくことになります。

よくよく主治医と相談してリハビリをしていきましょう。

鎖骨遠位端骨折の治療は手術した方がいい?

リハビリも大事ですが、
そもそも手術をするのか?保存治療(手術以外で骨がくっつくのを待つ治療)をするのか?

という選択もとても大切なポイントです。

その選択において基本となる考え方をお伝えします。

鎖骨遠位端骨折は肩鎖関節脱臼に似ている

鎖骨遠位端骨折は鎖骨の肩よりの骨折と言いました。

厳密に言うと、肩鎖関節に近い部分の骨折です。

 

場所的にもそうですが、病態的にも治療の考え方的にも肩鎖関節脱臼に似ているポイントがあります。

 

それは烏口鎖骨靭帯という靭帯がキーポイントだと言うことです。

 

烏口鎖骨靱帯の役割

通常、鎖骨遠位端骨折が大きく転位しないのは、肩甲骨と鎖骨を繋いでいる靱帯が支えているからなんです。

しかし、鎖骨遠位端骨折がズレている時はこの靱帯が切れてしまっています。

特にその中でも重要な靱帯が

烏口鎖骨靱帯(うこうさこつじんたい)

という靱帯です。肩甲骨の烏口突起(うこうとっき)という部分と、鎖骨の遠位部部分を繋いでいる靱帯です。

画像引用元:肩関節外科の要点と盲点 (整形外科Knack & Pitfalls)第1版 文光堂

これが完全に切れてしまうと、鎖骨と肩甲骨の烏口突起は離れて骨折部分で大きく転位してしまいます。

 

これは肩鎖関節脱臼でも大事なポイントです。

この烏口鎖骨靱帯が完全に切れていると、肩鎖関節脱臼の場合は完全脱臼になってしまいます。

手術法1:烏口鎖骨靱帯を最小侵襲で修復する

このように烏口鎖骨靱帯が切れているような鎖骨遠位端骨折では骨折部が不安定です。ですから、骨がくっつかなかったり、くっつくまでに時間がかかってしまうということが起こります。

そこで、一般的にも手術するしないの1つの判断基準として、

この靭帯が損傷しているかいないか?

ということを気にします。

損傷していると判断すれば、私の場合は、↓このように烏口鎖骨靱帯に沿って強固な糸(レントゲン上は写りません)を通して上下を金属ボタン(レントゲンで白く写っていますね)で固定してしっかり締結するという最小限の手術関節鏡を使っています)で骨折部分の安定化を狙った治療を行っています。

手術法2:靭帯というより骨をくっつけることを重視した金属固定法

烏口鎖骨靱帯は完全には損傷していなさそうだけど、鎖骨遠位端骨折が縦にわれていて、上下にズレが大きい場合にはよく行われる治療法です。(私の場合はできるだけ最小の侵襲でやりたいので、あまり多くないです。)

これは骨折部のズレを小さくして骨と骨をしっかりと固定できればいいので、

金属プレート(穴が空いた板を骨に沿わせてスクリューを入れる)、
特に鎖骨遠位端骨折用に開発されたプレートを使うか、

画像引用元:肩関節外科の要点と盲点 (整形外科Knack & Pitfalls)第1版 文光堂

柔らかめの針金を鎖骨を取り巻くように巻いて締め上げる固定(こっちの方がシンプルで侵襲は少ないですが、厳密な整復固定は難しいです。)を行います。

鎖骨遠位端骨折の分類を理解して重症度を把握する

こういった手術が必要な鎖骨遠位端骨折と、手術はせずに保存治療ができる鎖骨遠位端骨折を判定する上でも、また、次に述べる完治までの期間を予測する上でも重症度がどのくらいの骨折なのか?を知ることは大切です。

その重症度を判断するのに有用なのが骨折の分類です。

鎖骨遠位端骨折の場合はCraig分類という分類をよく使います。

画像引用元:運動器外傷治療学第一版 医学書院

 

この分類で特に重症で手術も考えたいのはType 1,3 以外ということになります。

ここまで述べたような烏口肩峰靱帯の損傷があるケースや烏口肩峰靱帯より鎖骨の真ん中(骨幹部)に近いケースでは骨折はズレてしまうので手術が必要になってくるケースが多いです。

鎖骨遠位端骨折の全治期間の目安

この鎖骨遠位端骨折の全治、完治までの期間ですが、当然、個人差が多々あります。

そういう意味では目安になりますが、重症度や治療法によって全治期間というのが予想できます。

  • 鎖骨遠位端は平べったい骨で骨癒合(くっつき)に時間がかかる

ということを解説しましたが、この骨癒合までの期間はどんな治療でも大きな違いはありません。

 

そういう意味では骨癒合にかかる期間は多くは2-3ヶ月くらいじゃないかと思います。

他の部位の骨折は1.5ヶ月くらいが多いので、時間がかかりますよね。

 

ただ、骨癒合が得られても、肩関節の動き(可動域や筋力)の回復をもって完治となるはずですから、そういう意味では重症度や治療法によってその全治期間は変わります。

手術をするほどの重症な骨折は骨折部以外にもダメージが及んでいますので、リハビリテーションにも時間がかかることもあります。しかし、手術をすることで早めに肩を動かすことができますので、完治期間を短縮することも期待できます。

ですので、手術をする、しない・・・ということについて言えば、全治期間に関わる要素は一長一短であると言えます。

そのため、結局、骨癒合までの2-3ヶ月というのが一般的な全治期間としてザックリの目安をお伝えするしかないということが多いのが現状です。

 

ただ、例えば、手術で肩鎖関節を固定するような(フックプレートによる手術など)手術をした場合はそのプレートを抜去後にさらに肩を動かすリハビリテーションが必要なので、自ずと3ヶ月以上のリハビリテーション期間が必要で一般に完治まで4ヶ月くらいはみたほうがいいと言えます。

そういうこともあって、僕の場合はプレートによる治療よりも靭帯の治療を優先して行っていますが、それも重症度や骨折のタイプによって変わります。

よく主治医とも相談して決めていただければと思います。

まとめ

今回は鎖骨遠位端骨折のリハビリテーションのポイントを中心に、基本から治療法(手術法)についてまでを解説いたしました。

少しでも参考になりましたら幸いです。

 

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5 件のコメント

  • こんばんは。
    今年の4月より整形外科病棟に勤務している新卒看護師です。
    整形外科の学習をするにあたり、こちらのサイトを度々利用させていただいています。
    鎖骨骨折についても理解が深まりました。
    そこで質問なのですが、同じ鎖骨骨折でも術前にバストバンド固定をしている患者さんと、クラビクルバンド固定をしている患者さんがいるのですが、どのような違いがあるのでしょうか?
    固定法について詳しく教えていただけると幸いです。

    • そらさん

      ご質問いただきありがとうございます。
      鎖骨骨折でバストバンド固定というのはちょっと意図がわかりません。

      バストバンドは胸郭を締めることで肋骨骨折などの場合の安静強化に使ったり、肩の骨折や脱臼などで腕を外転挙上しないように(わきをしめた状態をキープするように)腕と体幹を固定するために使うというのが一般的です。

      鎖骨骨折の場合はクラビクルバンド固定か、三角巾のどちらか、もしくはその両方というケースが多いかなと思います。
      クラビクルバンドは鎖骨を引っ張るようなイメージで、骨折の基本である牽引状態を作るわけです。
      三角巾は鎖骨のそれも遠位端骨折のように腕の重みでずれてしまいやすい骨折に対して、腕の重みを支える目的で使います。

      参考になりました幸いです。

  • こんにちわ。
    今年の6月に右の鎖骨遠位端骨折で湾曲プレートを入れる手術をしました。
    手術後、こちらのサイトを見つけ色々な情報に勝手にお世話になっています。
    それから4カ月たった先日、プレートを除去する手術も終え、手術翌日に退院し、3日経ちました。
    一週間後に検査に行くのですが、退院時に医師と話ができなかったので、それまでの間、自主的にリハビリしていいのか、どこまで動かしていいのかなどがわからずじまいです。
    3連休で病院にも聞けずなので、よければどうか教えて下さい。
    よろしくお願いいたします。

    • なかゆきさん、ご質問いただきありがとうございます。
      個人的な病状とその方針に関する質問については無責任なことは言えませんので、申し訳ありませんがお答えしかねます。

      一般論として、
      骨が完全にくっついたという判断のもと、金属を抜いたのであれば、
      特に肩の動きを制限する必要なく、リハビリが必要な状態であれば積極的に行うことになります。
      しかし、別の理由で早めに金属を抜去した場合は安静にしないといけないこともあります。

      ただ、これは一般論ですので、
      主治医に確認してからご自身でのリハビリについても行っていくのが安全です。

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