肩鎖関節脱臼の手術法をわかりやすく解説 by肩専門医

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歌島 大輔
歌島 大輔
スポーツ整形外科医師(非常勤)景翠会 金沢病院
スポーツ整形外科専門医師(川崎市立井田病院・景翠会 金沢病院・さくら通り整形外科 各非常勤医師)として外来診療・手術を行っている。ケガやスポーツ障害という「マイナス」から元通りという「ゼロ」を目指すのではなく、パフォーマンスに変革をもたらす「大きなプラス」を一緒に目指す情報発信やコーチング活動をライフワークとする。

肩鎖関節脱臼の手術法について、できるだけ専門用語に頼らずにわかりやすく解説できればと思います。

肩鎖関節脱臼についてはこのホームページで今までも解説してまいりましたが、重症度が高い肩鎖関節脱臼であれば手術が望ましい状態になります。とすれば、次に気になるのはどんな手術法があるのか?自分に合ったのはどんな手術なのか?
ということですよね。

ということで、手術の基本的な考え方について解説していきたいと思います。

こんにちは、肩を専門とするスポーツ医整形外科医の歌島です。
本日も記事をご覧いただきありがとうございます。

それではいきましょう!

肩鎖関節脱臼の基本チェック

こちらでも解説しておりますが、少しおさらいしておきましょう。

肩鎖関節脱臼の分類 あなたの脱臼は重症?

2017.03.27

肩鎖関節(けんさかんせつ)とは?

まず肩鎖関節(けんさかんせつ)とは?という基本事項についてですが、その名の通り、肩と鎖骨の関節です。もっと正確に言うと、肩甲骨の肩峰(けんぽう)という部位と鎖骨の外側の端っこ(鎖骨遠位端)からなる関節です。もしかすると、あまり関節としては認識されたことはないかもしれません。

自分の鎖骨を真ん中から外側になでるように触っていくと、肩近くで少し盛り上がって、またすぐ一瞬凹んで・・・でも、骨はまた触る。という部位があると思います。その盛り上がったところが鎖骨の端っこ(=鎖骨遠位端:さこつえんいたん)で、凹んだところが肩鎖関節部分(わずかですね)で、またその外側に骨が触れる部分は肩甲骨の肩峰(けんぽう)です。

画像引用元:肩関節鏡下手術 (スキル関節鏡下手術アトラス)第1版 文光堂

肩を動かすときには上腕骨だけでなく、根本の肩甲骨も連動して動くわけですが、その肩甲骨が動くときの1つの支点となっているのが肩鎖関節です。

肩鎖関節脱臼とは?典型的な症状は?

この肩鎖関節が外れてしまう(脱臼)というのが肩鎖関節脱臼ですが、典型的には鎖骨が肩峰より上に上がってしまいます。

画像引用元:肩関節外科の要点と盲点 (整形外科Knack & Pitfalls)第1版 文光堂

そのため、典型的な外観上の症状としては上に盛り上がるように鎖骨の端っこ(鎖骨遠位端)が体表上も出っ張って見えます。
ここをさらに上から押すと凹みますが、また盛り上がります。
この現象をpiano key sign(ピアノキーサイン)といいます。ピアノの鍵盤のような動きだからですね。

また、当然、関節が外れてしまったのでしばらくは肩鎖関節部の痛みが伴います。

ただ、その炎症が落ち着いてしまえば、もともとの「肩関節」は異常ないことが多いので、肩の動きはあまり制限されませんし、痛みも引きやすいです。

どういったときに起こりやすい?

肩鎖関節脱臼の典型的な受傷機転(メカニズム)、つまり原因ですが、それは肩を直接ぶつけた(強打した)場合です。

特にアメリカンフットボールやラグビーなどコリジョンスポーツと呼ばれるものでの衝突や転倒時や柔道などで投げられて肩から落ちたときなどが多いです。

脱臼だから大急ぎで整復しないといけない?

脱臼だからと言って、他の関節脱臼のように大急ぎで整復しないといけないかといえば、そうではありません。

piano key signの説明をしましたが、上に外れた鎖骨を上から押さえ込んでも、また上に上がってしまいます。
普通の脱臼は整復(元に戻せば)すれば、その状態でキープされますよね。
しかし、肩鎖関節脱臼では整復状態(関節が入った状態)の保持が非常に難しいんです。

そのため、しっかりと整復状態を維持するように治すためには手術が必要なことが多いです。

手術以外で整復状態をできるだけ維持(あくまでできるだけですが)しようとすると、一番大切なポイントは肩甲骨から腕までを少し持ち上げた状態をキープすることです。これは装具やきっちり長さを調節した三角巾などを使用します。

肩鎖関節脱臼の重症度分類 Rockwood分類(ロックウッド分類)

この肩鎖関節脱臼に限らずあらゆるケガや疾病には重症度の分類があります。その重症度によって適切な治療法が変わってきます。傾向としては当然、重症になればなるほど手術が望ましいと言えます。

その重症度分類でよく使われるのが、Tossy分類(トッシー分類)とRockwood分類(ロックウッド分類)ですが、Tossy分類はちょっと大雑把なので、個人的にはRockwood分類の方がよく使われるような印象があります。

ということでそのRockwood分類ですが、ざっくりと捉えていただくと、

  • type1:肩鎖関節の捻挫レベル。脱臼ではない。
  • type2:肩鎖関節「亜」脱臼
  • type3:肩鎖関節脱臼 鎖骨が上方に脱臼
  • type4:肩鎖関節脱臼 鎖骨が後方に脱臼(稀)
  • type5:肩鎖関節脱臼 鎖骨が元の2倍以上、上方に脱臼
  • type6:肩鎖関節脱臼 鎖骨が下方に脱臼(稀)

こんな感じです。

画像引用元:肩関節外科の要点と盲点 (整形外科Knack & Pitfalls)第1版 文光堂

さらにこの6つもある分類を捉えやすくします。
ほとんどの肩鎖関節脱臼は「上方向」に外れていきますので、

  • type1:捻挫
  • type2:亜脱臼
  • type3:脱臼
  • type5:重症脱臼

というような順で重症になります。
さらに稀なタイプとして、後方がtype4、下方がtype6という分類になっているというわけですね。

肩鎖関節脱臼の手術法はたくさんある

肩鎖関節脱臼の手術法は非常にたくさんあります。開発者の先生の名前がついた手術法が多いです。僕が知る限りでも10種類以上ありますし、おそらくいままで発表された手術法で言えば、細かい違いを入れれば100種類を越えるんじゃないかと思うくらいです。

そんな中で一つ一つを覚える必要はありません。

まず、手術で何を達成しようとしているのか?というコンセプトを理解することが必要です。

肩鎖関節脱臼の手術のコンセプトは「靱帯を治す!」

そのコンセプトと言えば、

靱帯(じんたい)を治す

ということです。

肩鎖関節が普段脱臼しないのは、肩甲骨と鎖骨を繋いでいる靱帯が支えているからなんですね。

しかし、肩鎖関節脱臼の時はこの靱帯が切れてしまっています。

特に重要な靱帯が

烏口鎖骨靱帯(うこうさこつじんたい)

という靱帯で、烏口突起(うこうとっき)という肩甲骨の一部と、鎖骨を繋いでいる靱帯です。

画像引用元:肩関節外科の要点と盲点 (整形外科Knack & Pitfalls)第1版 文光堂

これが完全に切れてしまうと、鎖骨と肩甲骨は離れて脱臼状態になってしまいます。

この烏口鎖骨靱帯を治すということがあらゆる肩鎖関節脱臼の基本コンセプトになります。

急性期は靱帯の修復を促す

まず脱臼してから時間が経ってない場合です。それを急性期とか、新鮮外傷と言ったりしますが、だいたい3から4週間が目安です。

この急性期は、まだ切れてしまった靱帯に自己修復する力が残っていますので、そのための環境を整えることが手術のコンセプトになります。

それはどういうことかと言うと、
できるだけ周りを傷つけずに、肩鎖関節が整復された状態をキープする。
ということです。

それには具体的に何をするかと言えば、

肩鎖関節をキルシュナー鋼線という針金で仮固定する

烏口突起と鎖骨を強い糸で繋いでボタンなどで上下に挟む

画像引用元:肩関節鏡下手術 (スキル関節鏡下手術アトラス)第1版 文光堂

画像引用元:肩関節鏡下手術 (スキル関節鏡下手術アトラス)第1版 文光堂

肩鎖関節を固定するためにプレートという金属を使う

画像引用元:肩関節の手術 (整形外科手術イラストレイテッド(dvd付))初版 中山書店

というようなことを行います。

時間が経っちゃったら靱帯を作り直す

時間が経ってしまったら(陳旧外傷)、この烏口鎖骨靱帯は自分で修復する力を失ってしまいます。そうすると、別のところから靱帯を持ってくることが必要になります。

これは肩鎖関節のまだ生きている近くの靱帯(烏口肩峰靱帯)を使うことが多いわけですが、他に膝の筋肉の先のスジ(腱)などを使うこともあります。

画像引用元:肩関節外科の要点と盲点 (整形外科Knack & Pitfalls)第1版 文光堂

画像引用元:肩関節外科の要点と盲点 (整形外科Knack & Pitfalls)第1版 文光堂

これは想像できるかもしれませんが、急性期の手術より大変ですし、リスクも大きいです。

まとめ

今回は肩鎖関節脱臼の手術法について、急性期と時間が経ってしまったら場合でわけて、基本コンセプトを解説いたしました。

烏口鎖骨靱帯という肩鎖関節の安定性に最重要な靱帯のはたらきをどう取り戻すか?(自然治癒力を利用できるか、他から靱帯を持ってくるか?)

ということがまず考えるべき基本であるということになります。

少しでも参考になりましたら幸いです。

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おかげさまでたくさんのご相談をいただいております。どうしてもゆっくり時間をかけて1人1人と向き合えないのが悩みですが、それでも、患者さんの希望、理想的にはゴールをできるだけ掴んで、お手伝いできること・ご提供できることを常に探しながら診療しております。

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