肩鎖関節脱臼のリハビリポイントを解説 by専門医

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歌島 大輔
歌島 大輔
スポーツ整形外科医師(非常勤)景翠会 金沢病院
スポーツ整形外科専門医師(川崎市立井田病院・景翠会 金沢病院・さくら通り整形外科 各非常勤医師)として外来診療・手術を行っている。ケガやスポーツ障害という「マイナス」から元通りという「ゼロ」を目指すのではなく、パフォーマンスに変革をもたらす「大きなプラス」を一緒に目指す情報発信やコーチング活動をライフワークとする。

肩鎖関節脱臼と診断され治療方針が決まったときに、手術をしてもしなくても、次に大事になるのがリハビリテーションです。

このリハビリは肩の筋力を維持したり、再発予防に強くしたり、肩の可動域(動かせる範囲)を維持するために必要です。

そして、手術をした場合としない場合、もっと細かく言うと、手術法によってもリハビリテーションは異なります。それらのポイントを解説したいと思います。

こんにちは、肩を専門とするスポーツ整形外科医の歌島です。
本日も記事をご覧いただきありがとうございます。

それではいきましょう!

肩鎖関節脱臼の基礎をおさらいしましょう

こちらでも解説しておりますが、少し基本をチェックしておきます。

肩鎖関節脱臼の分類 あなたの脱臼は重症?

2017.03.27

肩鎖関節(けんさかんせつ)とはどこにあって、どんな役割?

まず肩鎖関節とは?という基本のおさらいですが、その名の通り、肩と鎖骨から構成される関節・・・もっと正確に言うと、肩甲骨の肩峰(けんぽう)という部位(外側に出っ張った部分)と鎖骨の外側の端っこ(鎖骨遠位端;さこつえんいたん)からなる関節です。

実際に自分の肩鎖関節を認識してみましょう。

鎖骨は触れますよね。その鎖骨を真ん中から外側に触れていってください。すると、少し盛り上がって、またすぐ凹みます。でも、骨は外側にさらに触る。その盛り上がったところが鎖骨の端っこ(鎖骨遠位端部分)で、凹んだところがまさに肩鎖関節です。またその外側に骨が触れる部分が肩甲骨の肩峰になるわけですね。

画像引用元:肩関節鏡下手術 (スキル関節鏡下手術アトラス)第1版 文光堂

この肩鎖関節の役割ですが、肩甲骨が動くときの支点が代表的なものです。
肩を動かすときに、実際はかなり肩甲骨自体も連動して動いているので、結構重要です。

肩鎖関節脱臼とは?典型的な症状は?

この肩鎖関節が外れてしまう、つまりは肩峰に対して鎖骨遠位端の位置がズレてしまう、というのが肩鎖関節脱臼ですが、典型的には鎖骨が肩峰より上に(頭側)上がってしまいます。

画像引用元:肩関節外科の要点と盲点 (整形外科Knack & Pitfalls)第1版 文光堂

外観上の症状としては上に盛り上がった鎖骨の端っこが出っ張って見えます。
この出っ張りを上から押しこむと凹みますが、離すとまた盛り上がります。
この現象をpiano key sign:ピアノキーサインといいます。

また、当然、関節が外れてしまったので、外れたてはしばらく肩鎖関節部の痛みが伴います。

ただ、その炎症が落ち着いてしまえば痛みは落ち着き、
もともとの「肩関節」は異常ないことが多いので、肩の動きの可動域はあまり制限されません。

どういったときに起こりやすい?

肩鎖関節脱臼は肩を直接強打した場合に起こりやすいです。

ですから、肩を傷めたということで来院されて、
肩のレントゲンを撮ってみると、その端っこに写る鎖骨に異常があるということが少なくありません。

ちゃんと触れない医師(そんな医師がいてはいけませんが・・・)は鎖骨の問題を見逃してしまうことがあります。

脱臼だから大急ぎで整復しないといけない?

これは脱臼だからと言って、大急ぎで整復しないといけないかといえば、そうではありません。

piano key signの説明をしましたが、上に外れた鎖骨を上から押さえ込んでもまた上に上がってしまいます。
つまり、整復状態(関節が入った状態)の保持が非常に難しいんですね。

普通は整復すれば、その状態でおさまってくれるのが関節なんですが、肩鎖関節はその形状から、
一度完全に脱臼してしまうと、厳しいんですね。

そのため、しっかりと治すためには手術を考えることになります。(治ると言うことの意味がポイントになりますが)

手術をせずに整復状態をできるだけ維持するために一番のポイントは肩甲骨から腕までを少し上に持ち上げた状態をキープすることです。装具やきっちり長さを調節した三角巾などを使います。

肩鎖関節脱臼の重症度分類 Rockwood分類

この肩鎖関節脱臼には重症度分類というものがあり、結構重要視しています。その重症度によってオススメの治療法が変わってくるからなんですね。重症になればなるほど手術を検討することになります。

その重症度分類でよく使われるのが、Tossy分類(トッシー分類)とRockwood分類(ロックウッド分類)ですが、Tossy分類はザックリ分類なので、個人的にはRockwood分類の方を好みます。

ということでRockwood分類についてお伝えしますと、

  • type1:肩鎖関節の捻挫レベル。脱臼ではない。
  • type2:肩鎖関節「亜」脱臼
  • type3:肩鎖関節脱臼 鎖骨が上方に脱臼
  • type4:肩鎖関節脱臼 鎖骨が後方に脱臼(稀)
  • type5:肩鎖関節脱臼 鎖骨が元の2倍以上、上方に脱臼
  • type6:肩鎖関節脱臼 鎖骨が下方に脱臼(稀)

こんな感じです。

画像引用元:肩関節外科の要点と盲点 (整形外科Knack & Pitfalls)第1版 文光堂

もう少しシンプルに押さえるために、
ほとんどの肩鎖関節脱臼は「上(頭側)」に外れていきますので、

  • type1:捻挫
  • type2:亜脱臼
  • type3:脱臼
  • type5:重症脱臼

というような順で重症になります。
さらに稀な脱臼方向として、後方がtype4、下方がtype6という分類になっているというとらえ方がわかりやすいです。

手術をしない場合

まず手術をしない場合のリハビリのポイントについて解説します。

これには主に2つのコースがあると考えています。

1つめはアスリートなどで試合が近いなどの理由で早期復帰を目指すケース。

もう1つは、早期復帰よりできるだけ後遺症を残さないことを目指すケースです。

早期復帰を目指すケース

この場合は三角巾などの固定は安静のときだけで、早めに肩を積極的に動かすことで筋力低下を防ぎ、肩がカタくならないようにします。

そうすると、肩鎖関節脱臼で傷んでしまった靱帯の修復には少し不利で、完全脱臼の場合は「脱臼しっぱなし」で早めに動かすという作戦です。

肩鎖関節の場合は脱臼していても、肩を動かせるということから選択できる方法と言えます。

 

そうは言っても、将来的に肩鎖関節部分の痛みや、不安定性(グラグラ感)、軟骨のすり減りなどのリスクが多少高まるというデメリットが考えられます。

早期復帰を目指さないケース

急ぐ必要がないケースでは靱帯の修復が期待できる1から2ヶ月くらいは腕の三角巾や装具などでつり上げて、できるだけ肩鎖関節が整復位に近い状態をキープします。

ただ、そのままでは確実に肩はカタくなっていきますので、カタくならない程度に動かすリハビリをします。

このときも腕全体の重さが肩鎖関節にかからないように、仰向けに寝た状態で肩を動かす訓練がオススメです。

手術をした場合は手術法で異なる

次に手術をした場合ですが、手術をした場合は肩鎖関節が整復位を何かしら(糸や金属、人工靱帯など)でキープできているので、三角巾や装具の必要性は減ります。(それでも手術後は念のため、三角巾をすることが多いです。)

直接肩鎖関節を固定した場合は90°以上は持ち上げない

よくやる方法ですが、肩鎖関節を針金やプレートという金属などで直接固定してしまっている場合は、その金属を抜くまでは、90°は肩を挙げないというのが基本になります。

90°以上になると肩鎖関節の動きが大きくなって、固定しているのに肩鎖関節は動こうとするという矛盾しているかのようなリハビリになってしまいます。

その結果、針金が曲がってしまったり、肩鎖関節自体が傷んでしまったりしますので、注意が必要です。

直接肩鎖関節を固定していない場合は痛みに応じて積極的に動かす

画像引用元:肩関節鏡下手術 (スキル関節鏡下手術アトラス)第1版 文光堂

手術の方法によっては肩鎖関節を直接固定しないことがあります。針金を肩鎖関節を貫かないように入れたり、針金やプレートによる固定をせずに、烏口突起と鎖骨の間の糸や人工靱帯だけで整復位をキープする方法であれば、肩は90°以上挙げても大丈夫です。

そのため、術後、痛みが落ち着いてきた段階で、積極的に角度制限なしで肩を動かすリハビリを開始していきます。

まとめ

今回は肩鎖関節脱臼のリハビリテーションについて解説いたしました。

特に肩鎖関節脱臼の治療法によってリハビリテーションのポイントが異なるということをお伝えいたしました。

少しでも参考になりましたら幸いです。

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おかげさまでたくさんのご相談をいただいております。どうしてもゆっくり時間をかけて1人1人と向き合えないのが悩みですが、それでも、患者さんの希望、理想的にはゴールをできるだけ掴んで、お手伝いできること・ご提供できることを常に探しながら診療しております。

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